Formulare

Anamnesebogen für Neupatienten

Bevor wir uns Ihrer Gesundheit widmen können, benötigen wir noch Angaben über Ihre medizinische Vorgeschichte. Bitte drucken Sie den Anamnesebogen aus und beantworten diesen mit Ihren Angaben. Dies ist uns sehr wichtig für eine adäquate und umfassende Behandlung, als auch für eine verkürzte Wartezeit. Vielen Dank für Ihre Mühe. Selbstverständlich unterliegen alle Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.

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Fragebogen vor Reisemedizinischer Beratung

Die gesundheitliche Reisevorbereitung bei Reisen in die Ferne ist sehr wichtig. Im Idealfall findet die reisemedizinische Beratung etwa 6 – 8 Wochen vor Ihrer Abreise statt, um genügend Zeit für die erforderlichen Vorbereitungen wie Reiseimpfungen einplanen zu können. Bitte füllen Sie unseren Fragebogen aus. Bringen Sie diesen, als auch Ihren Impfpass, zu Ihrer „Reisemedizinische Beratung“ mit.

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Kostenerstattung für Reiseimpfungen

Viele gesetzliche Krankenkassen erstatten Impfungen und Malariaprophylaxe für den privaten Auslandsurlaub. Ein Anschreiben für die Kostenerstattung, in das Sie nur noch Ihre persönlichen Daten einfügen müssen, haben wir hier für Sie zum Download eingestellt.

Zur Druckvorlage : Versicherte
                                Mitversicherte

Weitere Informationen erhalten Sie auch unter: www.crm.de/krankenkassen

Patientenbefragung vor Gelbfieberimpfung

Gelbfieber ist eine akut lebensbedrohende Infektionskrankheit, die in einigen Tropengebieten von bestimmten Mücken übertragen wird. Vor der Durchführung der Gelbfieberimpfung sind einige Fragen von medizinischer Bedeutung. Bitte füllen Sie deshalb unseren Fragebogen aus. Bringen Sie diesen, als auch Ihren Impfpass, zu Ihrer „Reisemedizinische Beratung“ mit.

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Malariainformationsblatt

Malaria ist eine akute tropentypische Infektionskrankheit. Es ist die häufigste Tropenkrankheit und in Deutschland eine der bedeutendsten Importkrankheiten. Nach Schätzungen der WHO erkranken weltweit jährlich mehr als 225 Millionen Menschen.

Bitte lesen Sie unser Informationsblatt aufmerksam durch vereinbaren Sie mit uns einen Termin, bevor Sie in ein Land mit Malariarisiko einreisen.

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Gelbfieberinformationsblatt

Gelbfieber ist eine akut lebensbedrohende Infektionskrankheit, die in einigen Tropengebieten von bestimmten Mücken übertragen wird. Erreger des Gelbfiebers ist das Gelbfiebervirus. Bitte lesen Sie unser Informationsblatt aufmerksam durch vereinbaren Sie mit uns einen Termin, bevor Sie in ein Land mit Gelbfieber-Risiko einreisen. Bitte bringen Sie hierzu das ausgefüllte Formular Patientenbefragung vor Gelbfieberimpfung mit.

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Hausärztliche
Gemeinschaftpraxis
Dr. Krüger &
Dr. Löhrer-Dierich

Goethestraße 35
50858 Köln

Fon 02234 688 756 0
Fax 02234 688 757 0
Rezepte 02234 688 758 0

Öffungszeiten

Mo | Di | Do
8:00-13:00 | 15:00-18:00
Uhr

Mi | Fr
8:00-13:00 Uhr

und nach Vereinbarung

Wir machen Urlaub:

In der Zeit vom:
28.05 - 01.06.2018
16.07. - 20.07.2018
01.10. . 03.10.2018
24.12. - 01.01.2019

bleibt unsere Praxis wegen Urlaub geschlossen.

In medizinischen Notfällen werden wir vertreten durch:

Praxis Dr. Diehl & Dr. Erdmann
Goethestraße 36a
50858 Köln-Weiden
Tel. 02234 77181

Akademische Lehrpraxis
der Universität Köln
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